PERIDUROSCOPIA

PERIDUROSCOPIA. La Endoscopia Spinale (o Epiduroscopia o Periduroscopia) per via caudale è una procedura interventistica mini invasiva che consiste nel posizionamento percutaneo di una videoguida e di una cavo a fibre ottiche per via caudale fino a raggiungere, sotto fluoroscopia, la sede di una fibrosi radicolare o di una patologia dello spazio peridurale lombare basso che si voglia documentare per visione diretta. Questa metodica rientra tra le tecniche diagnostiche e terapeutiche mini invasive a carico dello spazio peridurale lombare anteriore ed anterolaterale. E’ una tecnica diagnostica mini invasiva non molto diffusa nel nostro paese: si sta dimostrando, in casi selezionati, un valido aiuto non solo diagnostico ma anche terapeutico quando è associata alla tecnica di Peridurolisi con Versacath. La Endoscopia Spinale (o Epiduroscopia o Periduroscopia) per via caudale è una procedura che sicuramente va indicata in quei pazienti che presentano FBSS, stenosi del canale, fibrosi radicolare prima di procedere a tecniche antalgiche più complesse. 

In cosa consiste l’endoscopia spinale?

Un piccolo strumento che contiene al suo interno fibre ottiche e che viene chiamato pertanto fibroscopio viene usato per valutare la presenza di tessuto cicatriziale aderente o nelle vicinanze di nervi ritenuto responsabile della esperienza del dolore. Questo particolare fibroscopio, molto piccolo per essere inserito nello spazio peridurale, viene chiamato Epiduroscopio . Esso può venire usato per rimuovere il tessuto cicatriziale che mantiene uno stato di irritazione alla radice. La letteratura medica riporta casi in cui il trattamento mediante epiduroscopia ha ottenuto un sollievo del dolore superiore agli altri trattamenti antalgici sulla colonna.

Quali sono le cause del mal di schiena cronico?

Le cause del mal di schiena cronico sono oscure e non facilmente dimostrabili. Non si capisce infatti come mai in alcuni casi il dolore persista la lungo, per anni, a seguito di un evento traumatico. Il dolore cronico è infatti quel dolore che persiste nonostante la guarigione clinica sia avvenuta. E’ difficile indagare stati di dolore cronico per la presenza solita di molteplici fattori che contribuiscono al mantenimento lo stato di dolore. Se si limita all’osservazione di che cosa succede nello spazio peridurale, ad esempio dopo uno o più interventi chirurgici inefficaci, si evidenzia la presenza di un tessuto ipertrofico di riparazione, una vera e propria cicatrice che ingloba una o più radici. La presenza di questo tessuto è ritenuta un fatto anormale.

Chi prescrive un intervento di endoscopia spinale?

La procedura deve sempre essere richiesta da un medico espertoin medicina del dolore, un Clinico del Dolore o da un neurochirurgo che abbiano esperienza nelle perocedure di endoscopia spinale. Lo specialista spiegherà dettagliatamente, in occasione della visita medica, che cosa è l’epiduroscopia, che cosa ci si attende, come si esegue e quali sono gli effetti collaterali più frequenti così come quelli più rari e quelli più seri che possano avvenire. Il paziente dovrà firmare un modulo del “Consenso informato” che sta ad indicare proprio come lo specialista del dolore abbia spiegato chiaramente e con parole semplici e comprensibili la procedura. Lo specialista in Medicina del Dolore è a disposizione per rispondere a qualsiasi domanda ed a qualsiasi richiesta il paziente possa avere a riguardo.

Quanti giorni dovrò essere ricoverato?

L’epiduroscopia è una procedura che si può eseguire in Day Surgery. Il paziente potrebbe cioè tornare a casa in giornata. Tuttavia oggi gli specialisti concordano nel fatto che per ragioni di prudenza è meglio trattenere il paziente una notte in ospedale. Prima della procedura è necessario che il paziente esegua un test di coagulazione per valutare il rischio emorragico. L’eparina e tutti i farmaci antiaggreganti, warfarin, dipiridamolo, Ticlid (ticlopidina idrocloridrato) così come l’aspirina sono sospesi per passare eventualmente ad eparinici a basso peso molecolare.

Quanto dura la procedura?

Un’ora circa.

La endoscopia spinale viene effattuata in anestesia generale?

No. Viene sempre effettuata in anestesia locale in quanto ci deve essere collaborazione tra l’operatore ed il paziente. Un certo grado di blanda sedazione è possibile.

Che cosa mi succederà quando sarò in sala operatoria?

Giunto in sala operatoria sarete messo in posizione prona, ciò con la schiena rivolta verso l’alto. La procedura viene eseguita in anestesia locale. Un supporto analgesico endovenoso può essere fornito. Dopo una accurata disinfezione della cute con soluzioni antisettiche viene preparato il campo di intervento utilizzando teli di TNT. L’operatore porterà guanti sterili e camice sterile. A disposizione ci sarà un apparecchio di fluoroscopia. L’operatore dopo avere eseguita un’anestesia locale con Ropivacaina farà con il bisturi un’incisione lunga circa 1 cm. a livello dell’osso sacro, precisamente a livello dello iato sacrale. Tramite l’incisione verrà inserito un ago, un filo guida e poi un piccolo catetere attraverso il quale verranno somministrati farmaci. Successivamente l’epiduroscopio è inserito attraverso il catetere ed avanzato verso l’area dove si sospetta che vi sia la radice presa dalla cicatrice. In questa fase il paziente può sentire una certa pressione dovuta al passaggio dello strumento ed alla soluzione iniettata nello spazio peridurale. In questa fase si esegue di solito un esame Rx (epidurografia) con mezzo di contrasto per documentare la situazione anatomica a livello della radice. Una volta giunti sulla radice che si ritiene causa del dolore si eseguiranno anche fotografie attraverso la telecamera connessa all’epiduroscopio. Si potrà eseguire un lavaggio gentile in prossimità del tessuto cicatriziale peri radicolare con soluzione salina per cercare di lallontanarlo dalla radice. L’operatore potrà iniettare analgesici, steroidi od altre soluzioni qualora lo reputi necessario. In carti casi sarà anche possibile eseguire una biopsia del tessuto cicatriziale. A volte potrà essere lasciato un catetere peridurale per un certo tempo.

Che cosa succede dopo la procedura?

Resterete a riposo, sdraiati per almeno un’ora, in osservazione. Un’infermiera controllerà il battito cardiaco, la pressione. La saturazione di ossigeno verrà misurata mediante un sensore applicato su un dito. Verrà rimossa la fleboclisi e sarete medicati nel punto in cui era stata posizionata una cannula per infusioni endovenose.

Dopo la procedura riceverò una documentazione?

Si. Alla dimissione verrà consegnata una lettera con la documentazione clinica relativa alla procedure. Essa dovrà essere consegnata al vostro medico di Medicina Generale, unitamente alle istruzioni per il primo ed il secondo giorno dopo la procedura. Il vostro accompagnatore potrà portarvi a casa non appena l’operatore avrà dato parere favorevole.

Potrò fare un bagno il giorno dopo?

Il nostro suggerimento è quello di non fare un bagno nei primi cinque giorni; eventualmente una doccia è possibile dopo tre giorni.
Per circa cinque giorni è probabile che il paziente debba seguire una terapia antibiotica ed antinfiammatoria.

Dopo tre/cinque giorni è possibile rimuovere le medicazioni. Si consiglia di non guidare e di non operare su macchinari per le prime 24 ore.

Che cosa posso fare quando sarò a casa dopo la dimissione?

• Astenersi dalla guida di autoveicoli per almeno 48 ore

• Riprendere la dieta normale

• Non svolgere attività fisiche estenuanti

• Non fare il bagno; non fare la doccia; non fare una sauna

• Dopo 5 giorni o dopo visita medica togliere i cerotti e la medicazione
E’ fondamentale non assumere warfarin (es: Coumadin) o dipyridamole (es: Persantin) per almeno due -tre giorni per ridurre il rischio di emorragie. Qualora vi sia necessità utilizzare le eparine a basso peso molecolare. Il nostro suggerimento è quello di osservare un periodo di riposo domiciliare attivo: in altre parole, fin dal giorno successivo è possibile riprendere l’attività quotidiana purché in forma leggera. Si raccomanda comunque di essere prudenti e di non spingersi oltre la normale condotta di vita.

Dopo la procedura possono insorgere effetti collaterali o complicanze?

Per le prime 5-6 ore dal termine della procedura il paziente potrà avvertire uno dei seguenti problemi: Cefalea : si consiglia di bere e di prendere analgesici. Se il dolore al capo persiste, se si fa più severo o se compaiono altri disturbi, si consiglia di contattare il medico operatore.
Debolezza o intorpidimento alle gambe : si consiglia di stare a riposo e di non camminare fintanto che uno non si senta sicuro. Nel caso compaiano problemi più seri contattare il medico.
Dolore al punto di incisione sacrale : quando l’effetto dell’anestetico locale (Ropivacaina o Chirocaina) svanisce, di solito dopo 3-4 ore, può comparire dolore specialmente nel punto di incisione. Si consiglia di assumere analgesici orali.

Anche i pazienti anziani possono essere sottoposti ad Endoscopia spinale?

Per essere sottoposti ad Epiduroscopia non c’è limite di età: i pazienti anziani e quelli affetti da patologie cardiovascolari, respiratorie, metaboliche non eleggibili ad altro tipo di chirurgia spinale possono essere sottoposti ad intervento percutaneo di Epiduroscopia: L’Epiduroscopia è una tecnica di micro chirurgia che in molti casi consente di risolvere stati di dolore cronico al rachide lombare ed agli arti inferiori con il minimo coinvolgimento d’organo.

Come scegliere uno specialista di endoscopia spinale?

Il Sistema Sanitario Nazionale non richiede nel nostro Paese alcuna certificazione specifica per la pratica di questa metodica nè per qualsiasi delle metodiche interventistiche. Si ritiene che la formazione universitaria ricevuta nella branca specialistica di appartenenza sia stata esaustiva e comprensiva di tutto quanto può interessare la pratica clinica. Ciò detto noi riteniamo invece importante che l’operatore, al quale ci si affida per la procedura abbia avuto un adeguato curriculum formativo nella tecnica in oggetto. In questo caso è molto importante chiedere dove l’operatore si è formato in una particolare tecnica. Il mancato possesso di una adeguata certificazione sulla formazione ricevuta in una particolare tecnica antalgica interventistica è ragione sufficiente per il paziente di rivolgersi ad un altro specialista. Mentre negli USA società scientifiche quali la WIP e la ASIPP certificano i medici specializzati nelle tecniche di medicina del dolore, in Italia è Simed a dare una risposta a questo tipo di problemi. Simed infatti attesta e certifica il livello di preparazione raggiunto dagli operatori.

Ci sono rischi?

In termini generali la epiduroscopia è una procedura antalgica sicura. Tuttavia in ogni procedura ci sono rischi, effetti collaterali ed a volte anche complicazioni. L’effetto collaterale più comune è il dolore, solitamente temporaneo. Altri rischi consistono nella puntura spinale con cefalea, infezioni, sanguinamenti, all’interno dello spazio peridurale, con possibile danno nervoso e peggioramento dei sintomi. Alcuni rischi sono connessi alla soluzione salina iniettata ed alla pressione elevata nello spazio peridurale. Vi è poi senpre la possibilità di sviluppare qualche reazione allergica ad uno dei farmaci iniettati. Fortunatamente le complicanze serie sono rare.

Che cosa causa le cicatrici a livello peridurale?

Una delle cause principali è data dal sanguinamento all’interno dello spazio peridurale. Ciò avviene solitamente durante un atto chirurgico a carico del rachide così come nelle fasi di guarigione.
A volte le aderenze cicatriziali sono invece la conseguenza di una rottura discale con fuoriuscita di materiali chimici componenti il nucleo polposo.